Tanatologia medico-legală studiază problematica morţii organismului uman.
Denumirea de tanatologie rezultă din asocierea a două noţiuni:– Thanatos = zeul morţii, rod al incestului dintre Erebos (întunericul) şi Nix (noaptea), este fratele lui Hypos (somnul) – care a avut 1000 de copii printre care şi Morpheus, cel care inspiră şi transmite visele – şi apare întruchipat într-un bărbat voinic, bărbos, cu două aripi mari şi negre, înveşmântat cu o manta neagră; zeul are inimă de fier şi suflet de aramă şi cu sabia, pe care o ţine în mână, taie o şuviţă din părul muribundului şi îi smulge sufletul; în mitologia greacă este reprezentat alături de o lumânare ce se stinge treptat; – logos – cuvânt, idee, raţiune, ordine.

Moartea, ce reprezintă un moment în evoluţia viului şi un process în existenţa individului, este definită prin încetarea definitivă şi ireversibilă a vieţii prin oprirea funcţiilor vitale (cardio-circulatorie şi respiratorie) ce determină dispariţia individului ca entitate biologică.

 

Viaţa, această „minciună perfectă şi perpetuă” (Arthur Schopenhauer, 1788-1860), este considerată o formă superioară de mişcare a materiei, reprezentând o sinteză a tuturor proceselor mecanice, fizice şi chimice care au loc în organism şi care se caracterizează prin: metabolism, (auto)reproducere, reactivitate/excitabilitate, variabilitate şi evoluţie.

Etapele morţii
Indiferent de felul şi/sau cauza morţii, organismul uman parcurge următoarele etape sau faze evolutive, aflate la limita (pasajul) viaţă-moarte, până la instalarea morţii definitive, ireversibile.


Aceste etape sunt: agonia, moartea clinică şi moartea biologică sau definitivă.

 

I. Agonia („viaţă redusă”)
Este o etapă premergătoare (sau iniţială) a morţii, o etapă de „luptă” (de la grecescul agon = luptă) în care fenomenele tanatologice se impun faţă de fenomenele biologice; în consecinţă se produce o diminuare a funcţiilor vitale (cardio-circulatorie şi respiratorie) şi alterarea, până la dispariţie a funcţiilor vieţii de relaţii.

1. Fazele agoniei; în evoluţia sa agonia parcurge următoarele faze:
− euforică sau de preagonie; individul prezintă o stare de excitaţie psiho-motorie (mişcări dezordonate), este neliniştit, uneori logoreic, cu respiraţie rapidă şi superficială (tahipnee), dar regulată;
− de „privire fixă”; apar transpiraţii reci, cianoza extremităţilor, respiraţia devine neregulată, pulsul slab etc.;
− de imobilitate, când extremităţile se răcesc şi simţurile dispar progresiv (primul dispare văzul, iar ultimul auzul).

 

2. Formele agoniei; în funcţie de felul tulburărilor de conştienţă sunt descrise:
− agonia conştientă sau lucidă, când individul este prezent în mediu, poartă conversaţii, îşi urmăreşte parametrii funcţionali: puls, ritm respirator etc. (Bacovia, F. Reiner etc.);
− agonia inconştientă sau delirantă cu exprimări incoerente, halucinaţii etc. (Napoleon striga „trăiască armata”, Goethe cerea „mai multă lumină”, Proust etc.);
− agonia alternantă, în care perioadele de luciditate alternează cu cele delirante (într-o astfel de perioadă W.A.Mozart a văzut omul care i-a recomandat Requiem-ul).
Dată fiind existenţa tulburărilor psihice agonicii sunt consideraţi iresponsabili pentru faptele sau actele comise; în materie civilă (testament, donaţii, adopţii, căsătorii etc.), actele încheiate au valoare legală dacă se poate demonstra ştiinţific, de către expertul medicolegal că, în momentul întocmirii/semnării acelui document, persoana respectivă avea discernământul necesar înţelegerii semnificaţiei, consecinţelor gestului său (acest lucru se poate realiza în urma efectuării unei expertize medico-legale psihiatrice).

 

3. Durata agoniei cuprinde intervalul de timp la debutul manifestărilor până la încetarea funcţiilor vitale (cardio-circulatorie şi respiratorie) şi instalarea morţii clinice.
În funcţie de cauza care a determinat decesul pot exista agonii:
– lungi (zile, ore, minute) = în boli cronice, hemoragii interne etc.;
– scurte (minute, secunde) = în asfixii mecanice, intoxicaţii
(paration, cianuri etc.);
– absente, cum este cazul zdrobirilor de organe vitale.

 

II.Moartea clinică (moartea relativă)
Este o etapă intermediară (între viaţă şi moartea definitivă), ireversibilă spontan, care se caracterizează prin încetarea funcţiilor vitale (vegetative): cardio-circulatorie şi respiratorie.
Această etapă durează din momentul încetării funcţiilor vitale până la instalarea leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos central (moartea creierului fiind criteriul morţii organismului). Deoarece neuronii (celulele sistemului nervos) au o rezistenţă scăzută, de ordinul minutelor la lipsa oxigenului – neuronii corticali, aproximativ 3 minute, cei subcorticali, 5-10 minute, cei din trunchiul cerebral 30- 40 minute (încetarea activităţii acestor neuroni determină dispariţia reflexului cornean şi a reflexului fotomotor) – se consideră că, în lipsa aplicării metodelor de resuscitare cardio-circulatorii şi respiratorii, moartea clinică nu poate dura mai mult de 5 minute, interval de timp după care se instalează encefalopatia anoxică, cu apariţia leziunilor ireversibile la nivelul neuronilor scoarţei cerebrale. În condiţii de hipotermie (care reduce necesarul de oxigen, prin scăderea funcţiilor organismului, inclusiv a celor vitale), se apreciază că durata morţii clinice poate creşte până la 15-20 minute.
Pe aceste considerente se acceptă că instituirea metodelor de terapie intensivă după mai mult de 10 minute de la debutul morţii clinice este inutilă, cu excepţia:
− prematurilor şi noilor născuţi care au o rezistenţă mai mare la lipsa de oxigen;
− intoxicaţiilor cu tranchilizante şi hipotermiilor, care reduce metabolismul cerebral;
− gravidelor, pentru salvarea copilului.
Instituirea măsurilor de protezare cardio-circulatorie şi respiratorie, într-un interval de timp optim (de la debutul morţii clinice), poate readuce individul la viaţă, fără ca la nivelul sistemului nervos central să se instaleze leziunile (anoxice) ireversibile.
Moartea clinică este un fenomen comun atât morţilor violente, cât şi celor neviolente, indiferent de cauza care a iniţiat „lanţul” tanatogenerator.

 

III. Moartea biologică (moartea reală sau definitivă)
Este o etapă ireversibilă (nici spontan şi nici artificial, prin metode de resuscitare, individul nu va mai putea reveni la viaţă) a procesului tanatogenerator, caracterizată prin încetarea funcţiilor vitale şi apariţia leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos central.
După instalarea morţii reale pot fi puse în evidenţă semnele morţii şi pentru un timp (diferit de la un organ/ţesut la altul, în funcţie de rezistenţa acestora la lipsa oxigenului) mai persistă manifestările postvitale.

 

Etapele morţii, descrise mai sus, sunt confundate, destul de frecvent, cu alte stări particulare ale organismului uman, care au drept numitor comun alterarea stării de conştienţă; acestea au fost denumite, în mod impropriu şi „stări intermediare”, între viaţă şi moarte sau „stări de frontieră”; în categoria acestora sunt incluse:
• moartea aparentă („viaţa minimă”), ce se caracterizează printro reducere foarte accentuată a funcţiilor vitale şi a activităţii sistemului nervos care nu pot fi puse în evidenţă prin metode clinice sau, uneori nici prin metode paraclinice; dintr-o astfel de stare individul poate reveni la viaţă.
Moartea aparentă se poate instala în hipotermii, electrocuţii, hidrocuţii, intoxicaţii cu oxid de carbon sau în urma administrării unor substanţe anestezice, după emoţii puternice etc.
• viaţa vegetativă (abolirea vieţii de relaţie, comă profundă) cu menţinerea spontană, la un prag scăzut a funcţiilor vitale cardio-circulatorie şi respiratorie.
• comă depăşită – stare caracterizată prin suprimarea vieţii de relaţie cu menţinerea artificială (prin metode de reanimare/terapie intensivă) a funcţiilor vitale; deconectarea de la aparatele de susţinere a funcţiilor cardio circulatorie şi respiratorie produce traseu izoelectric pe EKG (moartea cordului) şi oprirea respiraţiei; în starea de comă depăşită individul este decerebrat (moarte corticală) cu traseu EEG izoelectric.
• coma (somnul profund) este o stare patologică, de inhibiţie a activităţii nervoase superioare, caracterizată prin pierderea parţială sau totală a conştienţei, a mobilităţii voluntare şi a sensibilităţii conştiente cu păstrarea (la parametri din ce în ce mai reduşi, în funcţie de gradul stării de comă) a funcţiilor vegetative fundamentale: cardio-circulatorie şi respiratorie:
– comă grad I = subcomă = comă vigilă;
– comă grad II = coma propriu-zisă;
– comă grad III = coma profundă = coma carus;
– comă grad IV = coma depăşită;
• sincopa – pierderea bruscă şi de scurtă durată a conştienţei (prin anoxie cerebrală) generată de oprirea circulaţiei sanguine şi/sau a respiraţiei: sunt descrise multiple forme de sincope: cardiace, (vaso) vagale (sincopa emotivă, hipertermică, la durere, după consum de alcool, la bărbierit etc.), (vago) vagale (sincopa de micţiune, sincopa la tuse) etc.
• lipotimia (leşinul) – sincopa falsă, caracterizată prin abolirea de scurtă durată a stării de conştienţă, însoţită de pierderea tonusului postural, dar cu menţinerea funcţiilor vitale la parametri optimi.

Semnele morţii
Realitatea decesului unei persoane poate fi susţinută pe baza semnelor morţii; acestea pot fi clasificate în: semne negative de viaţă şi semne pozitive de moarte.

I. Semnele negative de viaţă
Semnele negative de viaţă prezintă următoarele caracteristici:
􀀹 apar imediat după încetarea funcţiilor vitale (cardio-circulatorie şi respiratorie);
􀀹 au valoare orientativă, nepermiţând susţinerea diagnosticului de moarte reală; sunt prezente şi în sincope, lipotimii, moarte aparentă etc.;
􀀹 sunt date de alterarea „trepiedului vital”: creier (activitatea sistemului nervos) – cord (activitatea sistemului cardio-circulator) – plămân (activitatea sistemului respirator).
Din categoria semnelor negative de viaţă fac parte:
• aspectul general şi poziţia corpului, determinate de pierderea tonusului postural (se constată poziţii ciudate care nu se întâlnesc la omul viu) însoţită uneori de relaxare sfincteriană (urme de urină, fecale, lichid seminal); pleoapele sunt întredeschise, gura deschisă (prin căderea mandibulei), musculatura flască, pielea ceroasă cu
elasticitatea pierdută, degetele mâinilor în semiflexie, vârfurile picioarelor rotate spre lateral etc.
• midriază fixă – dilatarea pupilei peste 4 mm, ce nu răspunde (nu se produce mioză = contracţia pupilei sub 2 mm) la stimulul luminos (reflexul fotomotor);
• lipsa reflexelor;
• lipsa respiraţiei, ce se poate pune în evidenţă prin:
– imobilitate toraco-abdominală;
– nu se percepe respiraţia (laringian, toracic);
– oglinda pusă în dreptul orificiilor respiratorii nu se abureşte;
– apa nu se mişcă în vasul aşezat pe torace etc.
• lipsa activităţii cardio-vasculare; se poate stabili prin:
– nu se percep contracţiile inimii;
– nu se simte pulsul;
– ligatura/compresia unui deget nu determină apariţia cianozei locale;
– dacă se înţeapă corpul din locul respectiv nu se scurge sânge etc.

II.Semnele pozitive de moarte
Semnele pozitive de moarte, denumite şi modificări (fenomene) cadaverice, sunt considerate semnele morţii reale sau semnele de certitudine ale decesului. În funcţie de intervalul de timp după care apar, acestea pot fi clasificate în: semne pozitive de moarte precoce şi tardive.
A) Semnele pozitive precoce de moarte
a) răcirea cadavrului (algor mortis):
− este fenomenul de cedare a căldurii, către exterior, datorită lipsei circulaţiei sanguine (care uniformizează temperatura corpului), mai rapid sau mai lent în funcţie de temperatura mediului ambiant;
− temperatura scade de la suprafaţă spre interior; zonele descoperite se răcesc mai repede; cadavrele hiperponderale se răcesc mai greu;
− în cazul unui adult normostenic, la o temperatură a mediului de 15-18 grade C se pierde iniţial 1 grad C/h, în primele ore, ulterior 2 grade C/h;
− ordinea răcirii pentru diversele segmente corporale: mâna – 1 oră; faţa – 2 ore; picioare – 3-4 ore; trunchiul – 8-12 ore; organele interne– 20 ore.
− diagnosticul de moarte reală se pune atunci când temperature măsurată intrarectal este de 20 grade C; această temperatură se atinge după aproximativ 10-12 ore de la deces;
− are o valoare orientativă în stabilirea datei (orei) morţii, deoarece este influenţată în mod direct de temperatura mediului în care a stat cadavrul.
b) deshidratarea
− se produce datorită diminuării lichidelor din zonele/straturile superficiale ale pielii, prin evaporare, în condiţiile întreruperii circulaţiei sanguine (ce asigură irigarea ţesuturilor);
− apare mai repede acolo unde pielea:
• este mai subţire: buze, ochi, scrot, vârfurile degetelor, vârful nasului;
• a fost traumatizată (în timpul vieţii sau postmortem): excoriaţii, plăgi, şanţ de spânzurare sau de ştrangulare, zone (toracice) post stimulare cardiacă electrică etc.;
− prin deshidratare se produc zonele de pergamentare ce apar sub forma unor arii sau zone gălbui – brune, uscate, întărite/dure, uneori deprimate (sub planul tegumentului din jur); buzele se încreţesc (apar zbârcite), devin aspre, cu aspect castaniu; la ochi, dacă post-
-mortem pleoapa rămâne deschisă, în fanta palpebrală apare „pata lui Liarché” (coloraţie brună sau brun-roşietică), apoi ochiul se opaciază şi devine moale.
− nu are valoare în stabilirea datei morţii;
c) lividităţile cadaverice (livor mortis; lividus = vânăt):
− sunt pete roşietice-violacee ce apar prin distribuţia/acumularea sângelui în zonele declive, „de jos” ale cadavrului, sub influenţa forţei gravitaţionale şi în lipsa circulaţiei sângelui, prin sistemul închis al vaselor de sânge, datorită întreruperii contracţiilor cardiace (este sistată funcţia de pompă a inimii);
− în evoluţia lor lividităţile cadaverice parcurg următoarele faze:
• faza de hipostază [faza „de coborâre” a sângelui aflat în vasele sanguine; debutează la aproximativ 3-60 minute de la deces sub forma unor pete dispersate care ulterior se întind progresiv şi vor conflua; dispar la presiune şi se redistribuie în raport cu noile zone declive, dacă se modifică poziţia cadavrului];
• faza de difuziune [când o parte a sângelui iese din vas, difuzând în ţesutul adiacent; la presiune digitală „pălesc” (nu dispar complet) şi dacă se schimbă poziţia cadavrului lividităţile iniţiale se menţin (uneori pot fi constatate modificări de intensitate a coloraţiei), dar apar noi lividităţi, în raport cu noile zone declive ale cadavrului];
• faza de imbibiţie [cea mai mare parte a sângelui (hemolizat), trece în ţesutul din jur „îmbibându-l”; la presiune sau la schimbarea poziţiei cadavrului lividităţile nu se modifică];
− zonele/punctele de sprijin ale cadavrului, sau regiunile comprimate de îmbrăcăminte (curea, guler etc.) nu prezintă niciodată lividităţi cadaverice;
− reprezintă cel mai sigur şi precoce semn la morţii reale; apariţia lividităţilor va determina întreruperea manevrelor resuscitatorii;
− pot indica:
• timpul care a trecut de la deces (împreună cu celelalte semen ale morţii şi în special cu rigiditatea cadaverică);
• poziţia sau modificarea poziţiei cadavrului;
− uneori pot orienta asupra cauzei morţii; în intoxicaţia cu oxid de carbon sau cu cianuri, sunt roşii-carmin, în intoxicaţia cu nitriţi sunt brune etc.
d) rigiditatea cadaverică (rigor mortis; înţepenire sau redoare cadaverică):
− este consecinţa întăririi/contracturii muşchilor scheletici;
− se pune în evidenţă la nivelul articulaţiilor;
− se instalează în sens cranio-caudal (legea lui Nysten); la cadavrele la care planul membrelor pelvine este situat deasupra planului capului (poziţia Trendelenburg) rigiditatea se instalează în sens caudocranian
(inversul legii lui Nysten);
− dispare în aceeaşi ordine în care a apărut (legea lui Nysten).
După relaxarea musculară iniţială, postmortem, rigiditatea parcurge următoarele etape sau stadii:
• de instalare [apare la 1-3 ore de la deces iniţial la muşchii masticatori şi la muşchii cefei, pentru ca ulterior să cuprindă în sens descendent celelalte grupe musculare];
• de stare [este completă şi totală];
• de rezoluţie.
e) autoliza – fenomen cadaveric distructiv, precoce care se desfăşoară în absenţa microbilor, sub influenţa enzimelor proprii organismului, precedând putrefacţia împreună cu care determină ramolirea şi lichefierea ţesuturilor şi organelor