Subsemnatul(a) ..........., domiciliat(ă) în ..........., chem în judecată şi personal la interogatoriu pe soţul(ia) meu(a) ............, domiciliat(ă) în .............., pentru ca prin hotărârea ce veţi pronunţa să dispuneţi
 
 
care constituie domiciliul nostru comun, precum şi obligarea sa la plata cheltuielilor de judecată.
Motivele acţiunii:
 
În fapt , sunt căsătorit(ă) cu pârâtul(a) şi domiciliul comun îl constituie imobilul situat în ............., compus din ..... camere, cu două intrări separate.
Pârâtul(a) are o comportare violentă faţă de mine şi de copii, în sensul că zilnic ne bate, ne ameninţă cu moartea şi ne alungă din domiciliu. Datorită acestei comportări am fost internat(ă) în mai multe rânduri în spital, sunt nevoit(ă) să dorm împreună cu copiii pe la diferiţi cunoscuţi şi vecini.
Pentru evitarea pericolului unor noi violenţe din partea soţului(ei), vă rog să hotărâţi împărţirea provizorie a folosinţei locuinţei comune. În acest scop cer să mi se atribuie folosinţa celor două camere cu intrare din strada principală, iar pârâtului(ei) să-i fie repartizate celelalte două camere.
În drept , îmi întemeiez acţiunea pe dispoziţiile art. 36 alin. 2 Cod familiei (şi art. 581 Cod procedură civilă, în cazul când se cere împărţirea pe cale de ordonanţă preşedinţială).
Dovada acţiunii înţeleg să o fac cu răspunsurile pe care pârâtul(a) le va da la interogatoriul ce i se va lua, de proba cu o cercetare la faţa locului pe care urmează să o efectueze instanţa, de dovada cu acte medicale şi proba cu martorii: .............. .................... ..................
Depun prezenta cerere în dublu exemplar, timbru fiscal în valoare de ....... lei şi timbrul judiciar în valoare de ........ lei.
 
Data depunerii ..............                                                                                            Semnătura, ..........
 
DOMNULUI PREŞEDINTE AL JUDECĂTORIEI .................