Subsemnatul(a) .............., domiciliat(ă) în ................., chem în judecată şi personal la interogatoriu pe pârâtul(a) ............. domiciliat(ă) în ............, pentru a fi obligat(ă) să-mi restituie suma de ........... lei, pe care i-am împrumutat-o la data de ..........., plus cheltuieli de judecată.
Motivele acţiunii:
 
În fapt , la data de ......... am împrumutat pârâtului(ei) suma de ........... lei, cu obligaţia de a mi-o restitui până la data de .......... aşa cum dovedesc cu chitanţa din data de ........... Cu toate că termenul de restituire s-a împlinit, pârâtul(a) refuză restituirea sumei împrumutate.
În drept , îmi întemeiez acţiunea pe dispoziţiile art. 1576 şi art. 1584 Cod civil.
În dovedirea acţiunii înţeleg să mă folosesc de interogatoriul pârâtului(ei), de proba cu acte, expertiză şi de declaraţiile următorilor martori: ............
Depun prezenta acţiune în dublu exemplar, actul de împrumut în copie, timbru fiscal în valoare de ........ lei şi timbrul judiciar în valoare de ....... lei.
 
Data depunerii ..............                                                                                             Semnătura, ..........
 
DOMNULUI PREŞEDINTE AL JUDECĂTORIEI .................