Subsemnatul(a) ............, domiciliat(a) in ................, formulez: 

 PLANGERE PREALABILA DE PUNEREA IN MISCARE A ACTIUNII PENALE  

impotriva inculpatului(ei) .............., fiul (fiica) lui ............, si al(a) ............, nascut(a) la data de ..........., in ............, domiciliat(a) in .........., pentru savarsirea infractiunii prevazute si pedepsite de art. 180 alin. 2 din Codul penal, comisa la data de ..........  

De asemenea, cer obligarea inculpatului(ei) la plata sumei de ......... lei, despagubiri civile si a sumei de .......... lei, cheltuieli judiciare.   In fapt, la data de ..........., inculpatul(a) m-a lovit cu ..............., cauzandu-mi leziuni pentru a caror vindecare am avut nevoie de ........ zile ingrijiri medicale, perioada in care am suferit un prejudiciu in suma de .......... lei, reprezentand veniturile pe care le puteam realiza daca nu eram victima agresiunii inculpatului.  

Dovada plangerii inteleg s-o fac cu certificatul medico-legal nr. ......... din ......... eliberat de .......... si cu declaratiile martorilor: ............   In drept, fapta inculpatului constituie infractiunea de lovire sau alte violente, prevazute si pedepsite de art. 180 alin. 2 C. pen., text in baza caruia cer condamnarea inculpatului si obligarea sa la plata sumei de ......... lei, reprezentand prejudiciul material pe care l-am suferit si ......... lei cheltuieli judiciare compuse din onorariu aparator, taxa certificat medico-legal si cheltuieli cu deplasarea mea si a martorilor la instanta. 

Anexez certificatul medico-legal.   

Data depunerii   .............. Semnatura, ..........    

DOMNULUI PRESEDINTE AL JUDECATORIEI ..................