Subsemnatul ........................................................... cetăţean ......................................, născut la data de ...................................., în localitatea ......................................., de sex ........................, căsătorit/necăsătorit, domiciliat în ........................................., str. ............................................................. nr. ..................., bloc ........, scară ........, etaj ........, apart. ........., sector/judeţ .........................................., posesor al ................................, seria ............... nr. ........................ eliberat de ......................................... la data de ............................................., cod numeric personal ................................................................, împuternicesc prin prezenta pe .................................................................. cetăţean ..............................., născut la data de ...................................., în localitatea ....................................., de sex ........................., căsătorit/necăsătorit, domiciliat în ............................................, str. .......................................................... nr. ..................., bloc ........, scară ........, etaj ........, apart. ........., sector/judeţ ..........................................., posesor al .................................., seria ............ nr. .......................... eliberat de ........................................ la data de ..........................................., cod numeric personal ................................................., cu puteri depline, să mă reprezinte în condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 25/1997, cu privire la regimul juridic al adopţiei, aprobată cu modificări prin Legea nr. 87/1998, în faţa tuturor autorităţilor administraţiei publice competente şi în faţa instanţelor judecătoreşti de orice grad, în vederea adopţiei minorului ......................................................................................., născut la data de ...................... în ........................................, fiul natural al ....................................................., conform certificatului de naştere seria ........................... nr. ..................................................... emis de Primăria ............................................................ la data de .................................. având codul numeric personal nr. ...................................................., domiciliat în ........................................ .
    În acest scop, mandatarul meu mă va reprezenta în faţa instanţelor judecătoreşti de orice grad, va înainta cererea mea în vederea adopţiei minorului ................................. şi o va susţine, va propune şi administra probele necesare, va primi hotărârea judecătorească, va exercita şi va susţine, după caz, orice cale de atac prevăzută de lege împotriva hotărârilor ce se vor pronunţa.
    Prezenta procură este gratuită şi valabilă până la revocarea expresă a mandatarului, iar în baza ei, acesta va face tot ceea ce va crede de cuviinţă pentru apărarea intereselor mele privind adopţia menţionată având, în acelaşi timp, dreptul să angajeze un avocat, la libera sa apreciere.
    În îndeplinirea prezentului mandat, mandatarul meu va semna, în numele meu şi pentru mine, orice act, oriunde va fi necesar, semnătura sa fiindu-mi pe deplin opozabilă.
    Redactată şi editată/dactilografiată în .......... exemplare, la ............... astăzi, data autentificării.
    S-au eliberat părţilor .................... exemplare.